Schadensmeldung Haftpflicht

Versicherungsnehmer
Versicherungsgesellschaft
Polizzennummer
Versichertes Risiko
Versicherungsnehmer
Name
Anschrift
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Angaben zum Schadensereignis
Schadensort
Datum
Uhrzeit
Beschreibung des Schadenshergangs
Behördliche Aufnahme
	ja	nein
Wenn ja, durch ...
Blutprobe/Alkoholtest durch
Personenschaden
Name
Anschrift
Telefon
Art der Verletzung
Sachschaden
Name des Eigentümers
Anschrift
Telefon
Beschädigte Sache(n)
Schadenshöhe
Sonstige Schäden (durch Tiere etc.)

Bankverbindung für Entschädigungszahlung
Kontoinhaber
Bank
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Kontonummer
Bemerkungen