Schadensmeldung Rechtsschutz

Versicherungsnehmer
Art des Rechtsschutzes
Versicherungsgesellschaft
Polizzennummer
Versicherungsnehmer
Name
Anschrift
Telefon
Email
Angaben zum Schadensereignis
Schadensort
Datum
Uhrzeit
Beschreibung des Schadenshergangs (gegen wen bzw. von wem wird der Anspruch gestellt und warum etc.)
Behördliche Aufnahme
	ja	nein
Wenn ja, durch ...
Blutprobe/Alkoholtest durch
Angaben zum Gegner
Name
Anschrift
Geburtsdatum
Beruf
Telefon
Email
Verhältnis zum Gegner (Verletzten)
Versicherungsgesellschaft
Polizzennummer
Zeugen
Name
Anschrift
Telefon
Email
Name
Anschrift
Telefon
Email
Bankverbindung für Entschädigungszahlung
Kontoinhaber
Bank
Bankleitzahl
Kontonummer
Bemerkungen und weitere Details