Schadensmeldung Unfall

Versicherungsnehmer
Versicherungsgesellschaft
Polizzennummer
Name
Anschrift
Geburtsdatum
Telefon
Email
Versicherte Person
Name
Anschrift
Geburtsdatum
Telefon
Email
Angaben zum Schadensereignis
Schadensort
Datum
Uhrzeit
Behördliche Aufnahme
	ja	nein
Wenn ja, durch
Beschreibung des Schadenshergangs (Bei welcher Tätigkeit ereignete sich der Unfall?)

Von welchem Arzt/Krankenhaus wurde Hilfe geleistet?

Behandelnder Arzt
Name
Anschrift
Telefon
Email
Bezeichnung der Verletzungen und Unfallfolgen

Arbeitsunfähig von/bis
Angaben über frühere Unfälle, Krankheiten und Gebrechen, die nicht durch den gegenständlichen Unfall verursacht wurden

Spitalsbehandlung
Stationär von/bis
Ambulant von/bis
Bestehen weitere Versicherungen (Kranken-, Betriebsunterbrechungsversicherung ...)
Versicherungsgesellschaft
Polizzennummer
Bei welcher Krankenkasse ist der Verletzte versichert

Bei Verkehrsunfall bitte zusätzlich beantworten
Name des Lenkers
Anschrift
Telefon
Führerscheinnummer
Ausstellungsbehörde
Ausstellungsdatum
Bei Insassenunfall bitte zusätzlich beantworten
Anzahl der Personen im Auto zum Zeitpunkt des Unfalles
Welche Insassen waren angegurtet